Contact - Capillaire Maroc

Afin d’établir un diagnostic personnalisé, nous avons besoin de plusieurs informations.

Contact

Nom

Prénom

Age

Profession

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Informations

S’agit-il de votre 1ère greffe capillaire ?

Oui Non

Utilisation de produits anti-perte de cheveux ? (Si oui, lesquels ?)

Attentes et besoins par rapport à l’intervention de greffe de cheveux ( quelles parties…)

Comment avez-vous connu Maroc capillaire ?

Fumeur

Stupéfiant

Alcool

Allergie(s)

Problème de santé (maladie de peau, maladie sanguine, problèmes cardiaques…)

Êtes vous diabétique ?

Oui Non

Si oui avez vous recours à un traitement à base d’insuline ?

Oui Non

Traitement médical en cours

Restons en contact